进介有术｜左健教授：动脉导管未闭的栓塞治疗

左健

空军军医大学西京医院

动脉导管未闭（PDA）作为最常见的先天性心血管畸形之一，可能会对患儿的健康造成一系列严重危害。近年来随着介入技术的发展，动脉导管未闭介入封堵手术已经是治疗动脉导管未闭的首选。

空军军医大学西京医院左健教授接受采访，为我们介绍了动脉导管未闭的栓塞治疗及其个人经验。

问题1：能否请您为我们介绍一下，动脉导管未闭是一种什么样的疾病？临床上如何诊断动脉导管未闭？针对该疾病的治疗方式有哪些？

左健教授：动脉导管未闭发病率较高，是临床上最常见的小儿先天性心脏病类型之一，约占幼儿先天心脏病的25%以上。

在母亲体内任何胎儿都存在动脉导管，动脉导管是胎儿时期肺动脉和主动脉之间的正常连接。但胎儿一旦出生后开始呼吸，肺膨胀并承担气体交换功能，肺循环和体循环各司其职，动脉导管可在数月内自然闭合。如果出生8个月后仍不闭合，我们就称这种情况为“动脉导管未闭”。其病因尚不明确，可能与环境及遗传因素有关。

问题2：动脉导管未闭介入封堵术是一项怎样的技术？相较于以往的治疗方式其优势有哪些？

左健教授：传统开胸手术首先创伤巨大，后续会造成患儿胸膜粘连，严重的甚至可能因为开胸手术导致肋间肌发育不平衡，造成孩子后续胸廓发育畸形。通过动脉介入治疗就能避免这些。

目前，绝大部分尺寸的动脉导管未闭，已经都可以通过介入方式进行治疗，即使面临某些特殊类型的动脉导管未闭，也有了专门应对细长管型的Amplatzer™血管塞 Ⅱ（AVP Ⅱ）可以使用，且封堵效果良好。仅有极少数动脉导管粗大或早产儿，且症状较重对患儿影响较大的情况，才考虑开胸结扎。

问题3：Amplatzer™血管塞是如何解决特殊形态动脉导管未闭的治疗难题的？能否结合您的手术经验，为我们分享一下在具体的手术操作中，针对Amplatzer™血管塞的使用有哪些操作细节和要点值得注意？

左健教授：常规封堵器不适合于特殊类型动脉导管未闭，如管型特别细长的动脉导管常规血管塞直径太大且长度不够，封堵效果不理想。在这一前提下，针对这类细长型动脉导管，如果选择开胸手术，则收益风险比较低，但放任不管仍会对患儿未来的成长健康带来隐患，尤其易形成心内膜炎。AVP Ⅱ相较于其他蘑菇伞血管塞更适用于细长管型的动脉导管未闭，为特殊类型的动脉导管未闭提供了一种较为理想的选择。且由于AVP Ⅱ尺寸更为细小，可选择更细的血管鞘，造成的创伤也更少。

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目前PDA病因尚不明确，可能与环境及遗传因素有关：

（1）环境因素：如早产、低氧、怀孕早期病毒感染等因素导致动脉导管壁平滑肌对舒张血管因子敏感性高于缩血管因子敏感性。

（2）遗传因素：如染色体异常患儿的某些综合征易合并动脉导管未闭。

（1）主动脉压力高于肺动脉，故发生连续的血液左向右分流。

（2）肺循环同时承担右心循环和动脉导管分流的主动脉血液，肺静脉回流左心室负担随之加重，导致左心负荷加大，以及肺动脉高压。

（3）肺动脉压力超过主动脉压力可形成右向左分流，形成艾森曼格综合征。

（1）管型，外形圆管或圆柱，最为常见。 

（2）窗型，管腔较粗大，但长度较短，较少见。

（3）漏斗型，导管的主动脉侧往往粗大，而肺动脉侧则较狭细，因而呈漏斗状，也较多见。

（4）哑铃型，导管中段细，主动脉和肺动脉两侧扩大，外形像哑铃，很少见。 

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图1. 动脉导管未闭（PDA）分型

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动脉导管未闭的诊断

（1）听诊部位和特点：典型PDA病例胸骨左缘2/3肋间可闻及连续性机械样杂音，巨大导管可触及“水冲脉”。

（2）心电图：早期明显不变化；典型表现左室高电压或左室肥大；肺动脉高压时双心室肥大。

（3）心脏彩超：可见未闭动脉导管及其与主动脉、肺动脉沟通的表现。

（4）胸部X线检查：早期左室增大，晚期双心室增大，左心房亦扩大，肺动脉段突出，肺动脉分支增粗，肺血多，可出现肺门“舞蹈”征。 

（5）心导管检查：肺动脉及主动脉可通过未闭导管显影。

动脉导管未闭介入封堵手术

早期动脉导管未闭的常规治疗方式为开胸结扎手术，但随着介入治疗的发展逐步被淘汰，目前大部分动脉导管未闭均可采取动脉导管未闭介入封堵技术进行治疗。常规的封堵手术是使用蘑菇伞样的封堵器，锚定在主动脉和肺动脉之间的动脉导管中，阻断主动脉和肺动脉之间的异常血流。在X线下可以看到封堵器锚定在动脉导管内，一般锚定较为稳固不会发生移位的（图2）。

但是也有部分细长型和动脉瘤型的特殊类型动脉导管未闭（图3），常规封堵器腰部较短，无法应用于这类病变的治疗，Amplatzer血管塞可以有效解决这一难题。

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图2. 动脉导管未闭介入封堵术示意图

图3. 特殊类型动脉导管未闭

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Amplatzer系列血管塞适用于特殊类型PDA

Amplatzer血管塞系列共有Amplatzer血管塞（AVP）、Amplatzer Ⅱ型血管塞（AVP Ⅱ）和Amplatzer 4代血管塞（AVP4）几种款式。其中AVP Ⅱ和AVP4型被应用于在动脉导管未闭封堵中。

AVP Ⅱ的三节式设计在针对细长型动脉导管未闭的封堵中，第一个盘放置在主动脉，中间盘在细长的动脉导管中，第三个盘在肺动脉中，可以很好地封堵动脉导管。

AVP4型的通过外径更小，可适用于更细的动脉导管封堵。

已有多项针对Amplatzer血管封堵器用于封堵特殊类型PDA的研究结果证实：应用Amplatzer血管塞封堵类似于长管状的PDA是一种安全、有效的非手术方法，技术成功率高，即刻效果好，近、中远期随访疗效可靠^[1,2]。

2017年更新的《中国动脉导管未闭介入治疗指南》中指出：“ADO Ⅱ可通过4F或5F输送鞘管，适合婴儿及管形、不规则形PDA的封堵”。

Amplatzer系列血管塞封堵PDA病例展示

病例1：AVP Ⅱ封堵细长型PDA

病例2：AVP 4封堵直径更细PDA

总结和体会

多数未闭动脉导管可使用普通动脉导管封堵器给予封堵，临床观察疗效确切。少数特殊形态动脉导管未闭，如：细长型未闭导管，常规封堵器无法给予有效治疗。Amplatzer系列血管塞非常适合细长型未闭导管的介入封堵治疗，使这部分患者得到有效治疗的机会。

参考文献↓↓

[1]张戈军,蒋世良,凌坚,赵世华,黄连军,徐仲英,金敬琳,吕建华,吴文辉.应用Amplatzer血管塞封堵动脉导管未闭及初步疗效评价[J].中国循环杂志,2008,23(4):260-262.

[2]张坡.用Amplatzer血管封堵器封堵特殊类型PDA[C].第14届中国南方国际心血管病学术会议论文集.2012:150-150.