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膝下动脉（BTK）病变以病变长、血管直径小、钙化严重、严重程度高等为特点，是下肢腔内治疗的难点之一。随着腔内技术和器械的革新发展，BTK病变的腔内治疗手段逐渐增多，但是仍然较为局限。
在莱比锡血管介入治疗大会（LINC 2022）上，L.Maene教授和Koen Deloose教授分享了当下BTK病变治疗现状以及未来治疗的最佳方案。
L.Maene：未来的BTK治疗方案——药物洗脱可吸收支架
1、BTK腔内治疗的挑战
对比两项跨越十年的BTK腔内治疗的Meta分析显示，2005～2015年期间的治疗结果并不优于1990～2006年的结果[1,2]。这表明BTK病变的腔内治疗在当下仍面临许多挑战，诸如残余狭窄、夹层、弹性回缩、再狭窄以及设备相关挑战。临床医师从未停止对最佳腔内治疗策略的探索。Giannopoulos等强调最佳腔内治疗策略包括了详细的血管检查和充分的血管准备[3]。Shammas等进一步说明了对真实血管解剖和病变情况了解的重要性，并指出相较于IVUS，血管造影评估的血管直径小了25%，且对术后夹层的产生和严重程度的评估也存在不足[4]。
2、BTK腔内治疗策略
“如何有效的治疗BTK病变？”已经是当下迫在眉睫的问题。基于血管检查和准备的需求，充足的PTA能优化管腔。对于夹层、早期弹性回缩，甚至栓塞问题，植入支架都能很好地解决。然而，要想获得更远期的通畅，就必须考虑到远期内膜增生、再狭窄的问题。抑制再狭窄的药物，提供持续的药物调节，保持远期通畅，则是个不错的选择。另外，当下是“Leave nothing behind”的时代，我们不希望留置在管腔的异物对其造成负性重塑，也为后续再干预带来不便。
基于此，有效的BTK病变腔内治疗方法必须具备优化管腔获得，提供一定的支撑力、长期持续的药物作用抑制再狭窄、不会在血管腔内永久滞留。综合来看，药物洗脱可吸收支架（DRS）是不错的治疗选择。Esprit™ BTK是一款新型DRS，专为治疗BTK病变而设计。该系统由3部分组成：1）依维莫司药物：可有效抑制内膜增生，减少再狭窄；使用剂量为100 μg/cm²，药物洗脱率与再狭窄进程匹配；2）PDLLA可吸收涂层：是一种生物可吸收聚合物涂层，其优秀设计实现了药物均匀地释放，最大限度地保证长期通畅；3）PLLA可吸收支架：球扩支架，梁厚度仅为99 μm，能够有效对抗弹性回缩，为持续的药物输送提供平台；支架本身可被良性可控地吸收（约36个月）。
为了评估DRS的临床疗效，临床医师进行了系列临床研究。雅培公司发起的ABSORB BTK研究主要纳入病变长度为21 mm，钙化比例为63%，22%的CTO病变，随访1年一期通畅率和免于TLR率分别为91.7%和97.2%；2年一期通畅率和免于TLR率也达到了86.6％和96.6％，而5年免于CD-TLR达到了90.7％，证明了DRS应用于BTK病变的可行性。LIFE-BTK研究旨在评估Esprit™ BTK的安全性和有效性。这是美国第一个旨在评估一种完全生物可吸收支架用于治疗晚期PAD患者BTK病变的上市实验。本研究为前瞻性、随机性、多中心、单盲试验，共纳入225例患者，2:1随机分配至Esprit™ BTK组和PTA组。6个月的主要安全性终点为MALE和POD，有效性终点为一期通畅率和保肢率。该研究纳入了症状性CLI患者，卢瑟福分级为4/5级，病变狭窄程度更重。目前该研究正在进行中，期待未来的结果能够为其临床应该提供更多证据支持。综上所述，要想改善患者的结果，就必须保证持续的BTK管腔获得。而对BTK病变的充分了解则是治疗的前提。诚然，只有在明确真实的管腔直径、病变性质，才能选择针对性的有效的处理手段，如合适直径的PTA。腔内新器械的发展日新月异，新型Esprit™ DRS不仅能够为动脉提供支撑，持续向管壁输送抑制内膜增生的药物，还不会永久滞留体内，是BTK病变腔内治疗的新选择。
Koen Deloose：当下BTK治疗的局限与未来的最佳治疗方案目前，BTK疾病的腔内治疗包括POBA、DCB、DES、减容等，但是都存在一定的局限性，无法获得令人满意的疗效。临床医师仍在积极探索BTK的最佳治疗方案。
1、POBA无法对抗早期血管弹性回缩，远期内膜增生POBA是当下BTK疾病的主要腔内治疗方法，但是约2／3的病变会在术后3～6个月内发生再狭窄[5]。这主要是由于早期血管弹性回缩、负性重塑导致的管腔丢失导致。而对管腔尺寸不准确的评估，过大或过小的球囊都会导致高再狭窄率，也是未能获得满意疗效的原因之一。2、DCB同样无法对抗弹性回缩，不能避免夹层的产生，不合适的尺寸还会影响药物传输率
基于大尺寸球囊引起夹层、导致的炎症，进而造成高再狭窄率的现状。研究者指出，能否通过药物抑制炎症，获得满意疗效？DCB的出现一度给临床医师带去了希望。然而，与POBA的对照研究结果再次浇灭了期待。BloLUX P-Ⅱ研究提示DCB组12个月免于再狭窄率和POBA组无统计学差异（46.9％ vs. 58.6％）。一项纳入10项研究、涵盖1593例BTK疾病患者的Meta分析也提示DCB和标准PTA在保肢、生存率、再狭窄、TLR和AFS率方面均无显著差异[6]。这一结果可能是由于DCB尺寸过小则不能将药物有效地输送至血管壁。此外，与POBA相似，DCB并不能解决血管的弹性回缩问题，也无法避免夹层的产生。3、减容可作为优秀的血管准备的工具，但没有明确证据支持其作为确定性治疗手段
不同于POBA获得管腔的机制，减容技术采用的是机械清除管腔内容物的方式，能否带来意想不到的疗效？
研究提示，相较于单独POBA，减容并不能改善远期结果。2019年，一项回顾性研究显示，虽然减容常被用于治疗严重股腘、BTK病变，但其不良事件的发生频率更高[7]。另一项对比激光减容与POBA的研究提示，对于复杂病变，术者更倾向使用激光减容术，但两组术后1～2年的大截肢率的TLR率无差异[8]。由此可见，减容可以作为优秀的血管准备的工具，但并没有明确的证据支持其作为确定性治疗手段。4、DES对短段BTK病变疗效确切，但无法避免滞留支架的问题
对于复杂病变的治疗，支架提供支撑是非常必要的。2013年发布的一项DES治疗BTK病变的meta分析表明，对于局部BTK病变，相较于POBA或BMS，DES提高一期通畅率、免于TLR率和保肢率，降低了再干预和截肢的风险[9]。然而，需要注意的是，这些研究纳入的病变的平均长度仅有26.8 mm。另外，若靶病变再次狭窄，滞留的支架将对再次腔内干预产生不利影响。5、DRS的设计特点契合了BTK病变的治疗需求，其疗效也已被初步证实
基于上述讨论，我们明白了支架支撑力、抑制再狭窄的药物以及可吸收的特性能为BTK的治疗带来良好的疗效，而DRS完美地契合了这些要点。目前，大部分的DRS使用的都是聚合物支架，Esprit™ BTK就是其中之一。Esprit™ BTK支架基体使用的是PLLA可吸收材料，为后续涂层提供平台；表层为PDLLA可吸收涂层，与依维莫司药物复配之后实现了药物的持续洗脱，可最大限度地保证长期通畅。
ABSORB BTK研究共纳入121例患者，包含161例新发BTK病变，卢瑟福5/6级比例为75％；术后2年的一期通畅率为86.6％、免于TLR率为96.6％，5年一期通畅率仍高达72.3％，免于TLR为90.7％，初步表明了DRS的临床疗效。
LIFE-BTK研究是评估Esprit™ BTK安全性和有效性的关键性研究。目前，共在52个中心，横跨三大洲，纳入了175例患者。本项研究将头对头对比Esprit™ BTK和PTA的疗效，届时将为DRS的临床应该提供更多证据支持。
相比较而言，POBA治疗BTK病变存在血管弹性回缩、尺寸评估不准确、夹层等问题。与POBA相似的问题，也出现在了DCB的应用上。随着探索的进一步深入，减容技术进入了BTK治疗领域，但对比研究数据未能显示其优势。DES虽然在短段病变中显示了优秀的安全性和有效性，但支架的永久滞留问题，降低了其吸引力。DRS的设计特点继承发扬了其他腔内手段的优势，诸如提供早期支撑、持续释放抑制再狭窄药物、生物可吸收等特性，避开了存在的问题。早期临床研究初步表明了DRS的疗效，正在开展的数据将进一步证实其安全性和有效性。一言以蔽之，DRS有望成为未来BTK疾病治疗的最佳方案，应用前景一片光明。
[1] Mustapha JA, Finton SM, Diaz-Sandoval LJ, et al. Percutaneous Transluminal Angioplasty in Patients With Infrapopliteal Arterial Disease. Circ Cardiovasc Interv. 2016; 9: e003468；
[2] Romiti M, Albers M, Brochado-Neto FC, et al. Meta-analysis of infrapopliteal angioplasty for chronic critical limb ischemia. J Vasc Surg. 2008; 47(5): 975-981;
[3] Giannopoulos S, Varcoe RL, Lichtenberg M, et al. Balloon Angioplasty of Infrapopliteal Arteries: A Systematic Review and Proposed Algorithm for Optimal Endovascular Therapy. J Endovas Ther. 2020; 27(4): 547-564；
[4] Shammas NW, Shammas WJ, Jones-Miller S, et al. Optimal Vessel Sizing and Understanding Dissections in Infrapopliteal Interventions: Data From the iDissection Below the Knee Study. J Endovas Ther. 2020; 27(4): 575-580;
[5] Schmidt A, Ulrich M, Winkler B, et al. Angiographic patency and clinical outcome after balloon-angioplasty for extensive infrapopliteal arterial disease. Catheter Cardiovasc Interv. 2010 Dec 1;76(7):1047-54;
[6] Ipema J, Huizing E, Schreve MA, et al. Editor's Choice - Drug Coated Balloon Angioplasty vs. Standard Percutaneous Transluminal Angioplasty in Below the Knee Peripheral Arterial Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2020 Feb;59(2):265-275;[7] Ramkumar N, Martinez-Camblor P, Columbo JA, et al. Adverse Events After Atherectomy: Analyzing Long-Term Outcomes of Endovascular Lower Extremity Revascularization Techniques. J Am Heart Assoc. 2019;8(12):e012081;[8] Kokkinidis DG, Giannopoulos S, Jawaid O, et al. Laser Atherectomy for Infrapopliteal Lesions in Patients With Critical Limb Ischemia. Cardiovasc Revasc Med. 2021 Feb;23:79-83;[9] Fusaro M, Cassese S, Ndrepepa G, et al. Drug-eluting stents for revascularization of infrapopliteal arteries: updated meta-analysis of randomized trials. JACC Cardiovasc Interv. 2013 Dec;6(12):1284-93.
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