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终末期肾功能衰竭在全球范围内发病率日益增加，对肾功能替代治疗的需求也随之增加。血液透析是最常用的长期肾脏替代治疗，以桡动脉-头静脉为动静脉内瘘（AVF）首选方式。其中，近吻合口狭窄（JXAS）是困扰AVF的常见问题。本研究[1]旨在评估编织型镍钛合金支架(Supera)治疗桡动脉-头静脉AVF JXAS的安全性和长期疗效。（点击文末“阅读原文”，下载原文PDF）。
本研究为单中心、回顾性、观察性研究，针对由JXAS导致AVF失败而使用编织型镍钛合金支架治疗的患者进行研究。将JXAS定义为吻合口以及吻合口5cm内的流入动脉／静脉。研究主要终点：近吻合口段通畅率（靶病变一期通畅率）。次要终点包括：通路一期通畅率、通路一期辅助通畅率以及腔内再干预率（EIR）。还通过基线合并症分析支架通畅情况，确定特定的亚组是否结果较差。研究结果
在2014年2月至2020年3月期间，共有60名患者由于JXAS接受了Supera支架植入治疗。1名患者的AVF由于静脉注射非法药物被排除。剩下59名患者的基线特征见表1。可以看到，67.8%为男性，平均年龄为66.9±11.4岁（40～84岁）。AVF的平均使用时间为641.4±968.1（7～4683）天，其中27名患者（45.8%）曾接受过干预（包括早期和晚期再狭窄，然而并没有进一步定义），18名患者（30.5%）吻合口曾接受过干预。大多数患者患有糖尿病（37；62.7%）、高血压（54；91.5%）和血脂异常（40；67.8%），其中糖尿病肾病是肾功能衰竭的主要原因（31；52.5%）。所有患者均成功植入Supera支架（表2）。在平均729.6±456.0天（5～2182天）的随访时间中，12、24和36个月的近吻合口狭窄靶病变一期通畅率分别为68.2%±6.6%、53.3%±7.5%以及46.2%±8.1%（图1），通路一期通畅率分别为57.0%±7.0%，36.4%±7.4%以及29.6%±7.4%。EIR为0.64（0～3.29）次手术／患者／年，腔内再干预后3年的通路一期辅助通畅率为94.3%±3.2%。
研究期间，3例AVF血栓形成，通过腔内血管成形术／血栓切除术成功处理。进一步研究发现（表3），支架植入的适应证对通路一期通畅率没有显著统计学影响；避免支架后扩张和支架贴壁不良的存在与一期通畅率改善（图2）以及EIR降低（表4）相关，这可能提示支架植入前血管准备的重要性。
图1. 靶病变一期通畅率，通路一期通畅率和一期辅助通畅率
表3. Cox多变量回归分析
图2. 后扩张（A）和支架贴壁不良（B）对通畅率的影响
表4. 不同变量对EIR的影响
从研究结果中可看出，编织型镍钛合金支架（Supera）用于JXAS导致的AVF失败能维持长期AVF，且支架和通路的通畅率较好，腔内再干预率也较低。研究还发现支架贴壁不良和后扩张与通畅率和EIR有统计学关联。血管通路的长期维持对血液透析患者至关重要。在澳大利亚，65岁以上开始透析的患者中位生存时间约4.8年[2]。本研究平均年龄为66.9±11.4岁（40～84岁），其中61%已通过AVF透析，所以3年结果与这一队列较短的生存期相关。在吻合口植入支架并未引起任何有害的结果。研究中未观察到窃血综合征的病例，也没有支架引起的感染或移位。另外，结果还显示支架后扩张与再狭窄更早、EIR更高（即再干预更频繁）相关，这一点也相当出人意料。此外，支架贴壁不良与支架通畅率改善相关，且并没有显著降低EIR，这意味着它可预防再狭窄。这一观察结果可能反映了一种更坚硬、更顽固的JXAS病变，即不存在贴壁不良且需要后扩张才能产生可接受的血管造影结果。或者，这可能反映了血管准备不足。也许可以通过更积极的血管准备技术来改善结果（如：切割球囊血管成形术、高压球囊血管成形术）。此前已证明，Supera支架植入股浅动脉前积极的血管准备能改善通畅率，JXAS可能也需要类似的血管准备。不过，还需要更多研究来优化这项技术。本研究为单中心、单手术的回顾性分析，概括性可能较为有限。作为非随机、临床和多普勒评估也非盲的研究，可能存在多种混杂因素和偏移。样本量较小，限制了研究的可靠性。为了更好地了解Supera支架在治疗JXAS病变中的表现，还应与其他治疗相比，例如：药涂球囊、其他类型的支架以及外科开放手术。JXAS导致AVF失败的患者，使用编织型镍钛合金支架（Supera）治疗JXAS的3年通畅率较好，通路发生再狭窄需要腔内再次干预率低。所有AVF都能维持3年以上，表明这种治疗可用于长期的桡动脉-头静脉AVF血管通路。
[1] Thomas SD, Peden S, Katib N, et al. Long-term Results of Interwoven Nitinol Stents to Treat the Radiocephalic Anastomotic Arteriovenous Fistula Stenosis. J Endovasc Ther. 2022 Jan 31:15266028221075230. doi: 10.1177/15266028221075230. Epub ahead of print. PMID: 35098757.[2] Australia and New Zealand Dialysis and Transplant Registry. 41st report, chapter 3: mortality in end stage kidney disease. Australia and New Zealand Dialysis and Transplant Registry; 2018. https://www.anzdata.org.au/wp-content/uploads/2019/09/c03_mortality_2018_ar_2019_v1.0_20191202.pdf. Accessed December 1, 2022.
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