堵一無二｜庄晖：盆腔静脉功能不全/疾病技术探索

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盆腔静脉功能不全（或称盆腔瘀血综合征），是引起妇科盆腔疼痛的重要原因之一。有统计提示：患有盆腔静脉疾病的女性，其中60％有慢性盆腔疼痛，多是盆腔静脉功能不全导致的盆腔静脉曲张所致，其症状常常让患者和医生误以为是妇科疾病。Amplatzer血管塞（AVP）栓塞等腔内微创技术已成为当下治疗盆腔静脉疾病的主流治疗方式。AVP作为栓塞装置，可以起到血管闭塞，阻断血流，适用于外周血管系统的动脉和静脉栓塞。与弹簧圈、硬化剂等其他栓塞材料相比，AVP应用于栓塞治疗所需要的植入材料数量更少，也可减少手术和辐射时间，是一种高效的栓塞材料。

近期，雅培推出“堵一無二”系列专题活动。本期专题特邀厦门大学附属心血管病医院血管外科庄晖教授就“盆腔静脉功能不全/疾病技术探索”进行了精彩分享。

问题1：何谓“盆腔静脉疾病”？这类疾病跟其他的静脉疾病是否存在共同点？哪些检查有助于诊断？

庄晖教授：现在越来越多的人开始关注到盆腔淤血综合征。根据目前国际上对该病的理解或者说重新定义，现在更多将其称为“盆腔静脉疾病”，或称“盆腔静脉功能不全”，因为学界逐渐发现该病是盆腔静脉高压性疾病。

盆腔静脉疾病跟下肢静脉疾病有很多病理生理上的共同点：

1、都存在轴位静脉高压和非轴位静脉返流，还有非轴位静脉返流后引起的所属静脉丛和所引流器官或组织相应静脉丛的扩张和淤血。盆腔静脉功能不全也有类似的地方，比如它的轴位静脉（髂总静脉、髂外静脉）出现静脉高压的表现，非轴位静脉（髂内静脉、卵巢静脉）返流扩张，还可能会伴有穿通静脉——“逃逸点”，使得病理表现更加复杂。

2、下肢和盆腔静脉同属于回心血液的收集腔道，直立、负重、生育等轴位静脉高压诱因可以导致患者往往兼具下肢和盆腔静脉功能不全。

彩超是诊断该病最简单的方式，但彩超的准确性受到不同操作者经验的限制。CTV或MRV是比较可以通用标准化和量化的检查手段，可观察到患者双侧/单侧卵巢静脉或髂内静脉有扩张增粗的表现；盆底静脉丛，如子宫、卵巢、膀胱、直肠周围，可见扩张的静脉团；多条静脉扩张直径＞4 mm或卵巢静脉扩张直径＞6 mm均是用于判断是否有盆腔静脉扩张的依据。

除了影像学表现之外，临床症状、体征也是诊断盆腔静脉疾病的重要证据之一。患者可能有卵巢区的深压痛，外阴、腹股沟、腘窝等部位也会出现非典型部位和形态的浅表曲张静脉。

问题2：临床上，盆腔静脉疾病多见于哪类患者？盆腔静脉疾病的典型的症状及体征有哪些？如何避免误诊导致的治疗延误，减轻患者的痛苦？

庄晖教授：盆腔静脉功能不全最早是以女性常见的慢性盆腔疼痛的临床表现被妇产科医生所认识。特别是多次妊娠会加重病情，破坏盆腔静脉功能，从而引发后续盆腔静脉功能障碍。据国外数据，约15％的女性有慢性盆腔痛症状，其中又有30％～40％的女性患者疼痛原因不明。经过学界多年的不断探索，1949年Taylor提出盆腔淤血综合征这个诊断名词，把这些症候群归结于盆腔静脉淤血，并对盆腔淤血综合征的病理生理、临床表现、病因学、病理学及预防和治疗等进行了总结。从此，对慢性盆腔疼痛的认识有了重大突破。患者发病时可能表现为妇科或骨科症状。这类患者常见于需要持续站立工作的人群，例如教师、售货员、军人或是孕产妇、重体力劳动者。而在血管外科就诊群体中，盆腔静脉疾病多因非典型的肢体静脉曲张而被注意和发现。总之这是一类容易被漏诊和错过的疾病。

近年来，大家对该病逐渐有了更加清晰的认识，发现该病表现为症候群，即同时出现的多个症状。既往称之为“三痛、两多、一少”，即盆腔坠痛、低位腰痛、性交痛、月经多、白带多、妇科检查阳性体征少。通过系统性认识该疾病后，发现“三痛、两多、一少”不足以概括整个的盆腔静脉功能不全的所有症候群。根据现在的文献总结，一般包括三个症候群：

1、盆腔型：淤血静脉主要在盆腔内，以盆腔表现为主，可能出现反复、慢性盆腔疼痛，经期相关疼痛（经前/经后），性交痛等生殖系统疼痛的症状。此外还会出现盆腔内其他组织器官（如膀胱、直肠等）的相关症状，如外阴感觉异常、膀胱刺激症状、（尿频、尿急、尿痛）、直肠周围淤血（痔疮）等。男性精索静脉曲张也是盆腔静脉高压导致。

2、下肢型：下肢型症状在血管外科更为多见。部分来血管外科就诊的下肢静脉功能不全患者自述腿部酸痛症状严重，但腿部静脉曲张表现不明显，针对此类患者有必要排查盆腔静脉功能不全。此类患者可表现为臀部、大腿外侧、小腿后侧等不典型部位的静脉曲张，还可表现为与肢体静脉曲张很相似的“晨轻暮重”的肢体酸胀。

3、神经型：由于盆腔静脉淤血之后引起的肌肉以及肌肉周围的筋膜组织肿胀，压迫神经引起的相应症状，有些表现为扳机点叩痛。神经型一般与前两种症候型伴发。盆腔静脉功能不全症候群非常之多，在临床中为明确诊断，一方面有必要对静脉曲张患者进行筛查，另一方面需加强交叉学科相互交流，对不明原因的腰背酸痛、慢性盆腔痛排除盆腔静脉问题。

问题三：针对盆腔静脉疾病患者的治疗策略为何？腔内微创治疗是近十余年迅速发展起来的一门学科，为很多病例开辟了一条新的治疗途径。如何通过腔内手段进行治疗？

庄晖教授：早期有人尝试结扎卵巢静脉，术后患者盆腔疼痛得到改善。由此发现，通过结扎非轴位静脉降低静脉压力，可以达到解决患者疼痛症状的治疗目的。这与肢体静脉功能不全结扎大隐静脉、小隐静脉的机制是类似的。

开放手术对患者身体条件，耐受性要求较高，早期通过腔镜进行卵巢静脉结扎的方式减少手术创伤，现在更多是使用弹簧圈、Amplatzer血管塞（AVP）栓塞、泡沫硬化剂硬化等腔内技术达到更微创的效果。随着腔内技术的逐步推进，复合栓塞、硬化治疗已成为盆腔静脉功能不全的主流治疗方式。

不同腔内治疗方式之间存在细节上的不同，如硬化处理方式的不同、硬化栓塞材料的不同等。但盆腔静脉功能不全作为静脉反流性疾病，与肢体体静脉功能不全相同，都要遵循相同的手术原则：要在返流点进行充分致密的栓塞，充分阻断；充分破坏远端病理性扩张的静脉丛才能达到治疗效果。这二者均可通过腔内微创方式实现。致密栓塞是手术中的关键步骤，除了弹簧圈以外，我们尝试使用AVP做为栓塞材料，取得了很好的效果，尤其对于大直径的血管有着不可或缺的优势，而且具有植入材料数量少，曝光时间短，手术效果确切的特点。

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盆腔静脉的解剖

盆腔静脉功能不全/扩张/反流包括髂内静脉和/或性腺静脉（卵巢/精索），以及更为复杂的逃逸点（Escape Points）。这三种盆腔内静脉的解剖特点构成了盆腔静脉功能不全的解剖基础（图1）。盆腔静脉解剖分组一般分为髂静脉系统和会阴静脉系统两大系统以及相应的一些较小的属支：

1、髂静脉系统包括下腔静脉、髂总静脉、髂外静脉和髂内静脉。下腔静脉、髂总静脉、髂外静脉是身体静脉回流的主干道，在国外文献中更多称之为“轴位静脉”。盆腔脏器的静脉多汇入髂内静脉

2、会阴静脉系统引流的主要是生殖器官，包括卵巢/精索静脉、子宫静脉、阴道静脉、会阴深/浅静脉等

3、其他静脉系统包括如腰升静脉、奇/半奇静脉、椎旁静脉丛和腹壁静脉丛等。

图1. 盆腔静脉解剖示意图

盆腔静脉在子宫、卵巢、盆底会阴区域相互沟通。髂内静脉、卵巢静脉返流都会引起盆腔脏器的淤血症状。卵巢静脉返流还会引起腰背部的淤血症状。盆静脉功能不全患者还可能存在会阴或下肢症状，腔静脉反流导致的其他症状与逃逸点是密切相关的。

要理解逃逸点（图2），首先把盆腔理解成水盆样的结构，盆底有很多孔隙，水会通过这些孔隙漏到盆的外面从而引起相应症状。这些孔隙即逃逸点，包括会阴点（P点）、腹股沟点（I点）、闭孔点（O点）、臀部点（G点）四个位点，可以理解为盆腔段的穿通静脉。

图2. 盆腔逃逸点示意图

盆腔静脉功能不全 vs. 下肢静脉功能不全

将盆腔静脉疾病与我们熟知的下肢静脉疾病相类比，可有助于理解该疾病（表1）。阻断返流位点/穿通静脉以减轻静脉压力和去除/破坏病理性扩张的浅静脉以减少残留病变是下肢静脉功能不全的基本处理原则，盆腔静脉功能不全的处理原则与之接近。盆腔静脉反流点为卵巢静脉/髂内静脉开口，穿通静脉为逃逸点；病理性扩张静脉丛多在盆底及盆腔脏器附近。

表1. 盆腔静脉疾病与下肢静脉疾病比较

与下肢静脉有所区别的是，盆腔静脉以及所属器官位于腹部深部，返流静脉粗大，血管迂曲、相互交通，逃逸点多变。盆腔静脉的解剖特点包括：

1、卵巢静脉（OV）行程较长，腰4椎体水平以下有多个属支平行分布。阔韧带内的曲张静脉可与髂内静脉沟通（第二入路可能）。阔韧带及圆韧带内曲张静脉可经子宫内的弓状静脉相互沟通。相应的静脉丛容积大

2、髂内静脉相对粗短，多个属支呈不同角度、深度分布。由上至下、涉及的逃逸点常见顺序为臀上静脉（SG点）→臀下静脉（IG点）→闭孔静脉（O点）→阴部内静脉（P点）。静脉扩张/返流为主，容积不大

3、逃逸点（EPs）是治疗的难点：

（1）会阴点（P点）来自阴部内静脉，在坐骨耻骨支和阴道之间，经大阴唇的后部，返流到大腿后内侧，与阴部外静脉沟通。

（2）腹股沟点（I点）来自圆韧带静脉，在SFJ的内上1～3 cm，经皮下腹股沟区，返流到大腿前内侧，与腹壁浅静脉沟通。P点与I点以较为浅表的体征表现为主。处理手段多为浅表结扎/硬化处理或深部硬化处理。

（3）闭孔点（O点）来自闭孔静脉，返流至股总静脉，通常进入深静脉系统，也会与隐静脉弓交通。

（4）臀部点（G点）分为上臀部点、下臀部点（SGEP、IGEP）：SGEP位于臀部中部，通常和累及小隐静脉的先天性血管畸形有关；IGEP位于臀肌下方的皱褶区域，通常为坐骨神经的回流血管。O点和G点以深部症状表现为主。处理手段多为栓塞、硬化联合处理。

技术探索

对于此类身体与心理痛苦共同存在的患者，术前详细的病史收集、体格检查、影像学资料的细致分析，二者的相互印证才可以进行干预。在盆底隔（Pelvic Floor）附近寻找逃逸点，栓塞平面的选择上既要做到阻断逃逸血流，恢复盆底隔的完整性，避免盆腔内高压传导至下肢，也要注意避免对毗邻神经的损伤。逃逸点以远/以近的扩张静脉可以结合机械栓塞和硬化治疗联合处理。

手术技术细节：

1、入路选择：常规左侧股静脉入路，上肢静脉入路患者主观感受更佳

2、造影确认：同侧/对侧30°位，球囊阻断（备选）

3、复合栓塞（近端致密）：弹簧圈/血管塞＋硬化剂

4、弹簧圈大小结合，首先使用可控圈，oversize个人倾向＞50％以上，阻断效果较佳。而后要做到致密栓塞

5、血管塞oversize 30％～50％

结合机械栓塞和硬化治疗联合处理的现有技术中，三明治技术是较常被使用的技术：导管深入至最低，在逐步后撤的过程中由远至近、由下至上依次间隔置入弹簧圈和硬化剂两种不同的栓塞材料，硬化和栓塞多点阻断。该技术优势为操作相对简便，但也存在一些缺陷。高压锅技术（Pressure Cooker Technique）是神经介入中经常使用的技术。既保护了流出血管，又保证了病变部位的低压处理。故而我们尝试改进技术：近端弹簧圈/Amplatzer血管塞（AVP）致密栓塞＋后续远端硬化治疗。可以即刻确认近端阻断程度，可以即刻观察到完全阻断后的远端血流状态，可以在低流速环境下充分破坏病灶内皮。近端Amplatzer血管塞（AVP）＋远端硬化治疗盆腔静脉功能不全病例见图3。