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随着血透通路的使用，由于需要反复穿刺，感染、压迫等刺激可能会导致血透通路狭窄或闭塞，进而影响血透通路的使用。如何更好的维护血透通路一直困扰着医护工作者。随着腔内治疗技术和器具的进步，PTA、支架植入术等已经被广泛应用于血透通路狭窄的治疗。浙江大学医学院附属邵逸夫医院肾内科陆明晰教授分享了血透通路狭窄病变的腔内治疗经验
问题一：在临床中，动静脉内瘘狭窄是血管通路的常见并发症，也是造成血管通路失功的主要原因。动静脉内瘘狭窄在血管造影（DSA）上仅表现为血管腔减小，而基于超声对血管壁和血管外结构的显示，能为临床医师提供更多信息。请您谈谈超声评估动静脉内瘘狭窄的优势有哪些？
陆明晰教授：虽然DSA是血管通路狭窄诊断的金标准，能够准确显示管腔的大小，但是无法显示更多血管壁和血管外的相关情况。在这方面，超声凸显了优势，具体表现为：1、超声能够提供更清晰的血管壁信息，如血管壁内膜、中膜是否存在增生，以及增生的程度；并且超声对于增生形态也有清楚的展示，包括中心型增生、偏心型增生（如一侧血管壁增生显著，而另一侧无明显增生）、扭曲形态的增生等，为后续的腔内治疗提供了帮助；另外，对于钙化情况的展示，超声的灵敏度也优于DSA。一般情况下，DSA无法清楚的显示轻度钙化病变，但在超声影像中，这一点则可清晰展示2、超声提供更加精准的管腔内信息。在血管通路中，有一种狭窄并未表现为某一段长度的管腔减小，而是在血管腔内形成了一层“隔瓣”，像一堵墙挡在管腔中，血流仅由“墙上”的门或窗孔通过，被称之为瓣膜型狭窄，或“隔瓣”型狭窄。这种狭窄常由瓣膜增厚、粘连导致，在DSA影像中仅表现为造影剂淡化，无法清楚的显示狭窄段病变；而超声则能清楚的提示展示此类狭窄病变3、超声能够提供血管外的信息。通过超声影像，临床医师能够区分压迫型狭窄、血管内膜增生或血管挛缩造成的狭窄4、超声能够提供血流动力学评估。血管通路最重要的用途是透析，因此判断狭窄是否需要进行干预的依据是能否继续进行血液透析。超声检查能够准确测定血流速度和流量，为能否继续血液透析的判断提供了有力的参考，对临床治疗具有指导意义需要注意的是，虽然超声能够提供更详细的血管壁、管腔、血管外结构以及血流信息，但是DSA也有其优势，其清晰程度更高，能够为临床医师提供更加直观的影像。在临床上，医师通常需要结合这两种检查手段进行综合判断
问题二：基于不同的动静脉内瘘狭窄的特点和原因，其处理策略也有所区别。对于不同特点的狭窄，请分享您的治疗经验？
陆明晰教授：从超声影像中，可以看出不同类型的动静脉内瘘狭窄。其中最常见的类型是内膜增厚，合并血管外径缩小、挛缩；其次是血管外径不减小，但血管内膜明显增厚，即纯粹由内、中膜增生造成的狭窄；还有一种是血管内膜增生不明显，血管外径减少，类似于血管痉挛。这种类型的狭窄在PTA治疗时很容易被扩开，但是回缩也很快，呈现一种Recoil的狭窄相较于开放手术，腔内手术治疗动静脉内瘘狭窄病变，创伤更小，患者恢复快，极大的避免了感染问题，最重要的是能让患者尽快的继续接受透析治疗。目前，动静脉内瘘狭窄的腔内治疗策略包括普通球囊扩张、药物涂层球囊（DCB）扩张以及支架植入术。基于不同的治疗机制，对于不同的狭窄的治疗，临床医师会进行针对性的选择例如，PTA治疗后，病变处可能会出现即刻回缩造，和随访中缓慢进展为再狭窄，这两种情况。针对随访中缓慢进展为再狭窄的病变，大多是由内膜增生造成的再狭窄，有研究提示DCB比普通球囊PTA有更长时间的开通。而对于支架植入，一些研究也提示了不错的治疗效果，并且随着支架材质和设计的不断发展，未来有着更多的可能性。而针对由血管壁回缩导致的再狭窄病变，再次PTA也很难阻止再次回缩，这时可通过植入支架对抗血管的弹性回缩问题；就个人一些经验而言，对于早期复发性狭窄病变，Absolute pro支架和Supera支架获了得不错的疗效，可比单纯PTA获得更长的通畅时间
问题三：位于动静脉吻合口及距离吻合口5 cm范围内的静脉血管是常见的狭窄部位。针对此类病变，请分享您的治疗策略？
陆明晰教授：一般情况下，吻合口后5 cm以内的静脉狭窄，即Ⅰ型狭窄，是最常见的动静脉内瘘狭窄类型。对于初发的Ⅰ型狭窄病变，2019KDOQI指南推荐优先予以PTA治疗。若PTA后，靶病变能够维持3-6个月之后发生再次狭窄时，个人经验常考虑继续选择PTA治疗；若PTA后，靶病变在3-6个月内发生再狭窄，个人经验常选择支架植入术或DCB。临床实践中，就我个人经验而言，在合适的复发性1型狭窄病例中相对更多选择的是支架植入，如Absolute pro支架和Supera支架。这主要是基于支架植入术后管腔扩大的疗效确切，能够有效对抗血管弹性回缩，个人收集的一些临床数据提示支架植入术靶病变通畅率还是令人满意。另一方面，个人经验以及国外的一些研究提示DCB在支架内再狭窄的治疗很可能有着不错疗效，可为支架植入术后发生的再狭窄提供后续维护手段。当然，对支架植入还是需要更多的探索和研究，去获得更多的证据
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