雅路通行｜冯剑教授：中心静脉狭窄及其PTA治疗策略

临床上，中心静脉狭窄的患者通常会表现为头颈部以及四肢肿胀疼痛，甚至出现典型的“阴阳脸”症状，即以面部中线为标志，一侧水肿发黑，而另一侧无水肿。还有的患者会出现胸壁静脉曲张，这是由于中心静脉狭窄流通不畅导致浅静脉回流引起。此外，患者的相关检查数值也会出现异常，患者静脉压升高，回流压力增大，这都提示患者出现了中心静脉狭窄。

中心静脉狭窄的治疗是“发现问题，解决问题”的过程。“发现问题”是“解决问题”的前提，诊断的金标准是DSA血管造影技术，而针对中心静脉行多层CT静脉血管成像技术是最为简便并适合大多数患者的诊断技术。“解决问题”的最终目的是保证中心静脉的通畅以维持血液透析的需要，我们一般采取“无症状不处理”的原则，考虑到无论是后期使用PTA还是支架植入等当时进行处理均是对血管造成再次损伤，再次损伤后人体自我修复过程循环不止，将进一步加重血管的狭窄程度。

问题二：CVS治疗的难点在于既要缓解症状，又要尽可能保存血透通路，治疗方法主要包括药物治疗、手术治疗、腔内介入治疗等。目前在开展CVS治疗时，PTA仍是首选方法，在进行PTA治疗时，您会推荐采用逐级扩张的方式吗？这种逐级扩张方式能为手术和患者带来哪些收益？

冯剑教授：近年来中心静脉狭窄的处理越来越受关注，这也是临床上面临的一个较为棘手的难题，中心静脉特殊的解剖位置为其治疗带来了相当大的难度，病变越靠近心脏治疗风险越大，因此中心静脉狭窄的处理不仅要求操作者谨慎细心，丰富经验的积累也必不可少，这对操作者有很高的要求。我们一般的处理原则是“分级扩张”。所谓“分级扩张”是指选取直径由小到大的球囊逐级扩张，例如先使用直径为6 mm的小球囊扩张病变，这么做一方面可以开通狭窄部位方便更大尺寸球囊的通过，另一方面有助于术者了解病变狭窄程度、斑块坚韧程度，判断病变部位是否容易扩张，为后续操作提供更多信息和安全保障。应避免直接使用大尺寸球囊扩张中心静脉造成血管撕裂，相较于外周血管撕裂后尚存补救措施和补救机会，中心静脉一旦在胸腔内发生破裂势必止血困难，如果破裂出血在心包内部将发生心包填塞，患者将在数分钟内出现心跳骤停这一危急状况。针对更为严重的中心静脉闭塞的患者的处理难度更大，面对实在难以开通的情况只能放弃患侧上腔静脉，或选择下肢静脉，这将浪费大量血管资源。因此，中心静脉狭窄的预防更为重要。

问题三：中心静脉置管术中对血管内膜的损伤是CVS最主要的病因，是否可以通过改善中心静脉置管术中的细节影响后续CVS的发生和发展情况？针对中心静脉置管术的操作要点和注意事项，您有何经验和体会可分享给我们？

冯剑教授：避免造成中心静脉狭窄的最佳策略是“预防为主”，即避免进行中心静脉置管术，因为一旦置管难免造成中心静脉的损伤，导管对血管损伤后伴随的血管自我修复过程正是血管狭窄的发生机制。对于无论初学者还是有经验的医生，甚至是肾科专科医生，都应有意识地普及这一观念。如果一定需要进行置管，其操作要点首先在导管的选择方面建议优先选择长期留置导管，长期导管材质相较于临时导管更柔软，对中心静脉的刺激也会更小。此外，需在DSA或透视下进行置管操作，使管尖的位置精确到上腔静脉与右心房交界处，一方面保证血流量，另一方面也可以减少对中心静脉的损伤。