治足远滤｜杨耀国教授：下肢动脉斑块旋切与保护伞的选择

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《下肢动脉硬化闭塞症诊治指南》指出，腔内减容手术是下肢缺血治疗的新选择。随着腔内减容技术的应用，远端栓塞问题逐渐引起广大临床医师的关注。如何避免远端栓塞事件是当前亟待解决的问题之一。

子曰：“人无远虑，必有近忧”，下肢动脉腔内治疗过程未尝不是如此。减容术中若未加“远滤”，或有“近忧”，不仅增加手术难度，更加大患者风险。近期，雅培推出“治足远滤”系列活动，为广大血管外科医师谋“远滤”，解“近忧”。本期专题特邀首都医科大学附属北京安贞医院的杨耀国教授，就下肢动脉斑块旋切与保护伞的选择作了精彩分享。

问题一：随着斑块旋切手术在下肢动脉病变的治疗应用中越来越广泛，远端栓塞事件时有发生。在实施斑块旋切手术过程中，如何避免远端栓塞问题？

杨耀国教授：斑块旋切是一项机械性腔内减容手术。在旋切的过程中，针对部分易脱落斑块的病变，可能会出现机械性斑块碎屑的脱落，从而导致远端动脉栓塞。因此，斑块旋切手术应选择合适的病例，同时注意辨别具有高危远端动脉栓塞风险的病例，如重度钙化、长段、完全闭塞、膝下单一流出道以及支架内再狭窄的病变等。为减少远端栓塞事件，对于以上具备高危栓塞风险的病例，建议在斑块旋切术中使用远端保护伞。此外，建议斑块旋切设备的初学医师，在所有病例的旋切术中均联用远端保护伞。

问题二：现有用于下肢动脉远端保护装置有哪些？近期，Emboshield NAV⁶远端保护装置（以下简称：NAV⁶）被批准可适用于“下肢动脉独立减容术或联合PTA和/或支架植入术”，请您分享NAV⁶有何特点？

杨耀国教授：目前，常被用于下肢动脉的远端保护装置有SpiderFX和NAV⁶。相较于其他保护伞，其中NAV⁶具备以下特点：

1、独立导丝设计，允许导丝大幅度前伸，在减容操作过程中，不易移动保护伞，具有极高的稳定性；

2、伞体为高强度尼龙膜，不易引发血管痉挛和损伤；表面有抗血栓亲水涂层，可降低血红蛋白和血小板的粘附；

3、配备了3款独立导丝，分别为Distal Access，Work horse和Support导丝；其中Support导丝支撑性最高，可有助于输送器材到达靶病变；Distal Access柔顺性更好，能够更好的顺应迂曲血管；Work horse导丝规格有315 cm，满足了下肢动脉的“翻山”操作，同时可到达膝下远端，是下肢动脉中最常用到的导丝；

4、同心式导丝设计，避免保护伞对于血管偏倚，贴壁性更好，提供了更好的捕获能力；

5、保护伞的前端1 mm无孔区域设计，防止血流过程中栓塞物质的挤压；

6、保护伞的容积更大，能够捕获更多的栓子，可用于长段、闭塞性等负荷量较大的病变；

7、铂钨标记：显示圆周伞骨，提示保护伞的位置、贴壁情况和释放状态。

问题三：为了更好的捕获脱落的斑块，NAV⁶保护伞放置的位置有何技巧？

杨耀国教授：NAV⁶保护伞应放置在健康且相对比较平直的血管，如膝上的股浅动脉远端、不迂曲的腘动脉，膝下的腓动脉、胫前动脉远端或胫后动脉的中远端。值得关注的是，NAV⁶保护伞放置的原则是尽可能保护更多的血管。因此，对于非单一膝下流出道的病变，NAV⁶保护伞首选的放置位置是膝下流出道的上方，如股浅动脉或腘动脉；若必须置于膝下动脉，则可通过术前造影判断，将NAV⁶保护伞置于供血区域最大、相对更好放置的血管。此外，Turbohawk的收集仓在前端，长约9 cm，若NAV⁶与该设备联用，需将其置于距病变远端至少9 cm的位置。

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下肢动脉疾病治疗的新选择——斑块旋切技术

下肢缺血治疗手段有锻炼、药物、PTA、支架、DCB以及斑块旋切术等。其中斑块旋切手术利用机械的方法彻底清除腔内阻塞内容物，进而获得管腔，减少了支架的植入，尤其利于处理特殊解剖学部位（如跨关节）的病变，在下肢动脉疾病中的应用越来越广泛。值得关注的是，使用斑块旋切手术时应选择合适的病变，如动脉粥样硬化斑块、钙化斑块、纤维化斑块等，但不适用于新鲜血栓的清除。此外，斑块旋切术操作技巧也需要临床医师熟练掌握。

NAV⁶为远端动脉提供更安全的保护

在斑块旋切术中，如何避免远端栓塞事件是当前临床医师面临的问题之一。NAV⁶已被证实能够有效预防颈动脉血管成形术中栓子脱落导致的脑卒中事件，并于近期被批准，可适用于“下肢动脉独立减容术或联合PTA和/或支架植入术”。NAV⁶采用了BareWire™ 独立导丝、同心式导丝、高强度尼龙膜伞体等巧妙的设计，提高了伞体的稳定性、捕获能力以及对血管的贴附性等，使其在处理长段、复杂病变时具备一定的优势。在圆形血管模型和椭圆形血管模型的贴壁性比较中，NAV⁶的贴壁性能均优于其他保护伞。另外，在临床的使用中，发现将NAV⁶应用在下肢DAART中，回收保护伞伞内见大量白色粉末，表明NAV⁶可捕获DCB药粉。

令人惊喜的是，NAV⁶配备了3款独立导丝，包括Distal Access，Work horse和Support导丝；其中Work horse导丝规格有315 cm，满足了常规下肢动脉腔内治疗操作，更适合在下肢动脉病变中使用。需要注意的是，NAV⁶输送导管和回收导管均势快速交换系统。在下肢动脉处理中，需要撤出标配导丝，选用工作导丝或CTO导丝通过病变后，交换4 F单弯导管或0.035”支撑导管或球囊于病变远端，导入Work horse导丝，并沿此导丝放置保护伞并释放，具体操作细节为（图1）：

1、将整个装置充满盐水；

2、回撤原有190 cm Work horse导丝，将保护伞回收至鞘管中；

3、从保护伞的头端，撤掉原有的190 cm Work horse导丝；

4、通过315 cm Work horse导丝，将保护伞植入体内。

图1. NAV⁶产品组成

此外，NAV⁶保护伞有2种尺寸规格可选（表1），分别适用于2.5~4.8 mm和4.0~7.0 mm血管，满足了腘动脉、股浅和膝下动脉的放置需求。

表1. NAV⁶保护伞可选尺寸规格

病例分享

病例1（男性，63岁）

主诉：双下肢间歇性跛行10年，左侧重，跛行距离约200米，无静息痛。
既往史：高血压、糖尿病、冠心病史。
多普勒超声：左侧股浅动脉多发强回声斑块，中段闭塞，充满不均质等回声，近段、远段多发充盈缺损；双髂动脉重度狭窄。
术前CTA：左侧股浅动脉重度钙化，双髂动脉重度狭窄。
手术策略：DA＋DCB

手术过程（一）：
导丝配合支撑导管通过病变，使用小球囊进行预扩张。
手术过程（二）：
更换保护伞输送导丝，头端置于胫腓干，随后将NAV⁶保护伞置于腘动脉远端；使用TurboHawk LX-M斑块旋切装置对股浅动脉病变处进行多点旋切。
手术过程（三）：
依次予以5×120 mm普通球囊，5×150 mm DCB扩张病变段，扩张时间3 min。随后回收保护伞。造影显示股浅动脉、腘动脉及膝下动脉血流通畅。因患者双髂动脉亦有重度狭窄，予髂动脉支架植入。

病例2（男性，69岁）

主诉：右下肢间歇性跛行1年余，跛行距离约100米，无静息痛。
既往史：糖尿病、冠心病史，吸烟史。
多普勒超声：右侧股浅动脉多发等至强回声斑块，中段闭塞，充满等回声。近段、远段多发充盈缺损。胫前、胫后动脉近段闭塞，胫后动脉远段由腓动脉供血。
术前CTA：右侧股浅动脉多节段重度狭窄、闭塞。

术前造影：右侧股浅动脉中段重度狭窄、远端闭塞，膝下仅腓动脉通畅。

手术策略：DA＋DCB

手术过程（一）：
先使用小球囊预扩张、随后将NAV⁶保护伞置于腘动脉远端，使用TurboHawk LX-M斑块旋切装置对股浅动脉病变处进行多点旋切。
手术过程（二）：
造影显示血流通畅，以5.5×300 mm、5.5×80 mm DCB扩张病变段，扩张时间3 min。
手术过程（三）：
回收保护伞，伞内见脱落斑块。

手术过程（四）：
术后造影显示股浅动脉、腘动脉血流通畅，膝下造影同术前。