更多精彩内容 点击文末“阅读原文”,下载CEC APP Amplatzer血管塞 是一种简单、快速、高效、经济的经导管血管栓塞装置，具有如下特点： 只需一枚血管塞即可快速达到栓塞目的，减少术者暴露射线下时间 即使在高流量血管中也能快速形成栓塞 具有定位准确、释放可控和完全回收的设计特征 可以适用不同的血管尺寸 来自宁波第二医院血管外科郎德海主任团队分享1例EVAR术中使用AVPII血管塞栓塞右髂内动脉瘤，同时I期进行右股浅动脉长段严重钙化闭塞性病变的腔内开通，现予以分享。 EVAR术中右髂内动脉瘤腔AVP栓塞 合并ASO长段钙化闭塞性病变的腔内处理 郎德海 余钻标 宁波第二医院血管外科 基本资料 女，80岁 主诉：双下肢间歇性跛行伴疼痛不适2年余。 查体：左股动脉、腘动搏动可及，左足背及胫后动脉搏动未及；右股腘动脉及足背、胫后动脉均未及搏动，右下肢毛细血管充盈时间延长，右足皮温较左足偏低，背屈功能尚可。 既往病史：高血压病史20余年，规律服药西尼地平篇控制。8年前脑梗塞个人史。 辅助检查：外院CTA提示：腹主动脉瘤、双髂总及髂内多发动脉瘤伴瘤腔部分血栓化 ，右下肢重度钙化伴右股浅长段闭塞性改变。 入院诊断：1、腹主动脉瘤 2、双髂总动脉瘤 3、右髂内动脉瘤 4、下肢动脉硬化闭塞 5、高血压病 6、脑梗塞个人史。 病变特点 1、腹主动脉瘤合并双髂动脉及双髂内动脉多发动脉瘤，腹主动脉瘤大小约35*37mm部分血栓化形成，但局部偏心性生长，右髂总动脉瘤直径3cm，左髂总动脉瘤直径1.7cm，右髂内动脉瘤29mm伴部分血栓化形成，左髂内动脉瘤样扩张。 2、右股浅动脉长段闭塞（闭塞病变长15.3cm），伴右腘动脉局部重度狭窄，右股浅闭塞病变处多发环形钙化。 手术策略 1、手术方案（同期还是分期处理？） 患者高龄，此次因下肢间歇性跛行伴疼痛主诉前来住院，考虑患者合并多发腹主动脉瘤及双髂动脉瘤，若先行腔内处理右下肢动脉血管闭塞，II期处理腹主动脉瘤，仍存在瘤腔部分栓子脱落继发下肢动脉闭塞性改变，故而拟同期行EVAR手术结合I期腔内开通右下肢股浅闭塞血管。 2、腹主动脉瘤及双髂动脉瘤处理策略 考虑患者腹主动脉瘤形态不良，右髂内动脉及右髂总动脉均扩张较左侧明显，故而左髂总动脉拟喇叭腿技术处理左髂总动脉瘤，结合患者年龄左髂内动脉暂予以随访观察，右髂总动脉予以腔内隔绝，左髂内动脉部分瘤腔血栓化形成，拟予以封堵隔绝II行内漏。 3、麻醉策略 由于患者高龄合并基础疾病多，故而全麻耐受相比较差，因而全麻时间需尽可能控制，策略方面先局麻翻山处理右股浅动脉病变，备膝下逆穿可能。待下肢腔内处理满意后，拟全麻EVAR手术处理。 4、右髂内处理策略 考虑患者经济情况结合右髂内部分血栓形成，故而未予以行IBD右髂内动脉重建技术，对于右髂内动脉栓塞，若单纯予以可控弹簧圈，由于瘤腔直径偏大费用昂贵，拟予以直径22mmAVPII型栓塞髂内动脉瘤腔。 手术步骤 1、局麻下，左侧股动脉穿刺成功后，置入标记导管造影腹主动脉及髂动脉病变处，进一步翻山至右股总动脉造影见右股浅动脉起始处长段闭塞，右腘动脉P1段下肢，管腔局部重度钙化斑块影，膝下胫前动脉显影，胫后动脉及腓动脉远端未显影。 2、路径图下，交换6F-55cm翻山鞘至右股总动脉起始处，先予以单弯导管配合泥鳅导丝尝试多次未果，交换支撑导管及0.018系统雅培ConnectFlex导丝顺行开通，导丝在钙化闭塞性病变段艰难的前行。 3、在股浅动脉中下段顺行导丝开通困难，遂选择腘动脉P3段拟穿行逆向回收，术中可见拟向上行的支撑导管遇钙化闭塞性病变明显的扭曲形变，股浅动脉尝试多次后无法顺利会师，逆向的0.018系统支撑导管在0.018系统雅培ConnectFlex导丝的配合下无法跟进至股浅动脉近端病变。 4、遂经腘动脉逆穿处引入0.018系统雅培Connect250T导丝，在导丝上下至右股浅动脉近端（此时逆向的支撑导管仍无法顺利上行），遂从翻山鞘内引入鹅颈抓捕器予以抓取Connect250T导丝。 5.鹅颈抓捕器于右股总动脉处完成抓捕过程并重建工作导丝路径。 6、更换Connect Flex导丝，依次予以4/5mm长球囊扩张股浅动脉病变，并予以4mm球囊贴敷腘动脉P3段拟穿点5分钟后，予以纱布绷带包扎外侧穿刺点。 7、球囊预扩后造影仍见多发夹层伴狭窄，遂拟行支架植入（规格：6*200mm，6*150mm）并予以5mm球囊后扩支架最后造影显示右股腘动脉显影通畅，拟穿处无造影剂外渗现象，膝下胫前动脉显影通畅。 8、接着沿左股动脉交换7F长鞘，单弯导管辅助下超选至右髂内动脉远端后，7F长鞘跟进至右髂内动脉远端，路图下予以右髂内动脉瘤腔栓塞22mmAVP II血管塞，栓塞满意后重新消毒铺巾，全麻气管插管后予以双侧预埋2把雅培Proglide缝合器并交换11F短鞘。 9、预埋成功后，沿右侧交换腹主动脉覆膜支架（规格：24-12-120mm），紧贴左肾动脉顺利释放至左髂支释放。 10、沿左股总动脉选腿成功后，测量左髂支规格后，引入左髂支覆膜支架（规格：12-20-60mm），左髂支远端位于左髂总动脉远端，完成顺利释放。 11、右股动脉穿刺处收紧缝合器，沿左股动脉交换造影导管至腹主动脉行最后造影，显示腹主动脉及髂动脉瘤隔绝良好，右髂内动脉血管塞封堵满意，右股浅动脉远端支架显影通畅，遂收紧左侧缝合器并予以加以包扎，手术顺利结束。 12、该患者术后1周顺利康复出院，未发现臀肌跛行，肠坏死等相关并发症情况，右下肢血运转暖，右腘动脉，右足背动脉搏动可及。 ★ 总结与体会 ★ 针对EVAR手术中为预防髂内动脉返流引起的II型内漏，AVP血管塞是一种栓塞效果确切，安全有效的栓塞工具，该患者由于右髂内动脉瘤伴血栓形成，予行动脉瘤腔栓塞，效果满意。 该患者右下肢股浅长段闭塞伴钙化明显且顺行开通困难时，双向开通同时辅助多款雅培CTO导丝灵活腔内运用并予以牵张导丝，方予以建立导丝通过，针对此类病变，导丝导管的灵活应用是腔内开通的关键。 该患者病变较复杂且术前基础疾病较多，因此术前需做好围手术的管理，特别是麻醉风险，同时做好双侧股动脉穿刺处的管理及膝下逆穿处的管理。 ★ 专家介绍 ★ 导师：郎德海 教授 郎德海主任现为宁波市第二医院血管外科主任、主任医师，硕士研究生导师。中国医师协会血管外科分会委员，国家心血管病专家委员会血管外科专业委员会第一届全国委员，浙江省医学会血管外科分会副主任委员，浙江省医师协会血管外科分会副会长，浙江省中西医结合学会周围血管专业委员会副主任委员，宁波市医学会血管外科分会主任委员。多年来一直从事血管外科临床工作，在微创腔内治疗胸主动脉夹层动脉瘤和腹主动脉瘤颇有心得。在省内较早开展下肢动脉硬化闭塞症的手术及介入治疗，其手术成功率及远期通畅率在省内领先。此外较早开展颈动脉支架和内膜剥脱预防颈动脉狭窄引起的脑梗塞，在肾动脉狭窄，锁骨下动脉狭窄，四肢动脉瘤，内脏动脉瘤以及引起下肢肿胀、溃疡的下肢静脉曲张，下肢深静脉血栓形成的手术和介入治疗有丰富的临床经验。 笔者：余钻标 余钻标，主治医师，硕士学历。擅长外周血管疾病如下肢静脉曲张、深静脉血栓形成、髂静脉压迫综合征、下肢动脉粥样硬化闭塞症、胸腹主动脉瘤及动脉夹层等血管外科疾病的诊治，对下肢动脉硬化闭塞症、下肢深静脉血栓形成等的微创介入和开放手术治疗，以及杂交手术技术经验丰富，熟练掌握主动脉疾病的微创介入治疗，对血管病急、危重症的救治具有较好的临床经验。曾赴中国人民解放军总院（301医院）血管外科进修学习。以第一作者发表论文17篇，收录SCI 4，获国家专利10项，参研省厅级课题2项。 ★ 宁波市第二医院血管外科团队简介 ★ 宁波市第二医院血管外科起步于本世纪初，2011年独立设科，成为宁波地区最早成立的血管外科专科。近年来，在医院的大力支持以及郎德海主任的带领下，专科队伍不断壮大，技术实力快速提升。 科室现有床位70张，专科医生18人，其中主任医师3人、副主任医师2人，硕士及以上学历15人，已经成为省内规模最大的的血管外科专科科室。 科室仅2022年一年共完成手术量2800余例，其中介入手术量1500余例，包括胸主动脉夹层、胸腹主髂动脉瘤150余例，下肢动脉硬化闭塞症400余例，颈动脉狭窄行内膜剥脱及支架置入百余例，同时为市内各家医院提供血管外科疾病的各种会诊技术支持。 血管外科在市内率先常规开展颈动脉内膜剥脱，年手术近60例；同时，常规开展主动脉夹层及胸腹主动脉瘤的开窗手术，包括左颈总、左锁骨下及肾动脉的体外预开窗和体内原位开窗，以及双开窗等，均取得了良好的效果，处于国内先进、市内领跑地位。 END 欢迎把文章分享给更多朋友 注释：本平台旨在帮助医疗卫生专业人士更好地了解相关血管疾病领域最新进展，本文仅代表专家个人观点，旨在促进学术信息的交流与沟通。若涉及版权问题，烦请权利人与我们联系，我们将尽快处理。 戳”阅读原文“，即可下载APP
15年来，一直陪伴中国血管医生成长
